Behandelte Erkrankungen

Die in unserem Rheumazentrum Ruhrgebiet diagnostizierten und behandelten Erkrankungen sind z.B.:

• rheumatoide Arthritis
• Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew)
• axiale Spondyloarthritis mit und ohne Gelenkbeteiligung
• Psoriasisarthritis
• Spondyloarthritis bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen
• Reaktive Arthritis
• Systemischer Lupus erythematodes
• Primäres und sekundäres Sjögren-Syndrom
• Zirkumskripte und systemische Sklerodermie
• Polymyositis, Dermatomyositis und andere Myositiden
• Andere Kollagenosen wie z.B. das Jo1-Syndrom
• Vaskulitiden (undifferenzierte Vaskulitis, Wegenersche Granulomatose, Churg-Strauss-Syndrom, Panarteriitis nodosa und andere Vaskulitiden)
• Polymyalgia rheumatica
• Kristallarthropathien wie Gicht, Chondrocalcinose usw.
• Borreliose
• Fibromyalgie
• Degenerative Wirbelsäulen und Gelenkerkrankungen
• Primäre und sekundäre Formen der Osteoporose
• Andere Knochenerkrankungen wie Osteomalazie, Morbus Paget und andere
• Selten Erkrankungen wie z.B. die periodischen Fiebersyndrome

Praktische Ratschläge bei (möglichen) rheumatischen Erkrankungen

von Prof. Dr. med Jürgen Braun

Dieser Ratgeber basiert auf den langjährigen Erfahrungen eines im Krankenhaus tätigen Rheumatologen, der hiermit versucht, Patienten bzw. Betroffenen Hinweise zu geben, wie man sich bei möglichen rheuma­tischen Symptomen am besten verhält, wie man im weiteren ggf. sinnvoll mit einer rheumatischen Erkrankung umgeht, welche Probleme an den verschiedenen Stellen auftreten können und welche Behandlungs­möglichkeiten es gibt.

Was sind rheumatische Erkrankungen?

Was ist eigentlich Rheuma, was sind rheumatische Erkrankungen ?

Die wichtigste von vielen mög­li­chen Antworten auf diese Frage geht mit der Erkenntnis einher, dass es sehr viele sehr unter­schiedliche rheuma­tische Erkrankungen gibt, insgesamt mehrere hundert. Die meisten gehen mit Beschwerden im Bewe­gungs­ap­pa­rat einher. Für die Patienten be­­deu­tet das vor allem: Schmerzen im Be­reich von Ge­len­ken, Knochen, Knorpel, Mus­keln, Sehnen und Sehnen­ansätzen, Bändern, Fettgewebe oder ein­fach den Weichteilen.

Man unterscheidet grundsätzlich rheuma­ti­sche Erkrankun­gen, die eher auf Entzündung beruhen (im Fall von Gelenken eben Arthritis) von solchen, die eher durch Verschleiss­phä­no­mene zu erklären sind (Arthrose).

Einige rheumatische Erkran­kungen können mit einer Beteiligung von anderen Organ­systemen wie Herz, Magen, Darm, Nieren, Leber, Haut, Augen, Nase, Ohren, und Ner­ven­­system einhergehen. Die hierbei auftre­­ten­den Beschwerden richten sich nach dem Ort des entzündlichen Geschehens, also z.B. Schmer­zen in den Ohren und evtl. Hörmin­de­rung bei Mittelohrentzündung usw.

Welche Krankheitszeichen und Beschwer­den können bei rheuma­ti­schen Erkran­kungen auftreten ?

Als Patient bemerkt man vor allem Schmerzen und zum Teil Schwellungen in Gelenken, Knochen und Weichteilen. Neu aufgetretene Schmerzen oder Schwellun­gen in Gelenken sind ein Warnsignal und sollten zur schnellstmöglichen Vorstellung bei einem Rheumato­logen führen.

Darüberhinaus kann es zu allgemei­nen Krankheitserscheinungen oder Symptomen wie Morgen­­stei­fig­keit, Abge­schla­genheit, Müdig­keit, Gewichts­abnahme, Fie­ber und anderen Gesundheitsstörungen kommen. Wie oben bereits erwähnt, gibt es auch besondere Symp­tome, die durch die rheumatische Betei­li­gung von bestimmten Organen zu erklären sind, z.B. Augen- oder Ohrenentzündung, Brustschmerzen beim Einatmen bei Rippenfell-, Lungen-, Herz- oder Herzbeutel­ent­zün­dun­gen, Kopf, Bein- oder Bauch­schmerzen bei ent­zünd­li­chen Gefäßwand­verän­de­rungen usw. 

Nicht selten sind bei solchen Patienten im Blut erhöhte Entzündungsparameter wie Blutsenkung (BSG) und C-reaktives Protein (CRP) nachweisbar. Diese beiden Laborwerte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung von Entzündungssituationen bei verschiedenen akuten und chronischen Erkrankungen dar.

An dieser Stelle geht es darum zu verstehen, dass es viele Formen von ‚Rheuma’ gibt und dass ein grundsätzlich wichtiger Unterschied der zwischen Entzündung und Abnutzung ist. Darüberhinaus wird betont darauf hingewiesen, dass eine rechtzeitige Abklärung und ein früher Therapiebeginn für das optimale Management der rheumatischen Beschwerden wichtig ist.

Was ist der Grund für das Auftreten einer rheumatischen Erkrankung?

In den meisten Fällen kann der Grund für die rheumatischen Beschwerden ermittelt werden. Zum Teil ist das aber nicht ganz einfach, und bei einem Teil der Fälle gelingt es am Anfang auch nicht oder nicht ganz. Grundsätzlich sollte immer eine Diagnose gestellt werden – am besten, bevor eine Therapie begonnen wird. Da es aber Medikamente gibt, die die Entzündung unabhängig von deren Grund unterdrücken, wird oft auch zunächst erst eine unspezifische (d.h. nicht sicher gezielte) Therapie begonnen, um die Beschwerden der Patienten zu lindern.

Da es viele rheumatische Erkrankungen gibt, sind die möglichen Ursachen auch entsprechend unterschiedlich und zahlreich. Natürlich ist es unmög­lich bzw. nicht sinnvoll, diese an dieser Stelle komplett aufzulisten.

Bei den entzündlich rheumatischen Erkrankungen gibt es solche, bei denen eher das Immunsystem beteiligt ist – wie die rheumatoide Arthritis (d.h. Gelenkentzündung), andere, die direkt oder indirekt durch Bakterien bedingt sind- wie die Lyme-Arthritis, Stoffwechselerkrankungen - wie die Gicht, bei der zuviel Harnsäure im Blut vorliegt, oder auch Krank­heiten mit starkem Erbanteil wie der Morbus Bechterew, bei dem die ganze Wirbelsäule versteifen kann.

An dieser Stelle geht es darum zu verstehen, dass es viele mögliche Ursachen für rheumatische Erkrankungen gibt und dass es, natürlich auch für die Therapieplanung, wichtig ist, die einzelnen Formen voneinander zu unterscheiden.

Krankheitsfeststellung

Der für die entzündlich rheumatischen Erkrankungen zuständige Facharzt ist der Rheumatologe, während für die degenerativen Formen (Arthrosen) primär der Ortho­­päde der erste Ansprechpartner ist. Da es manchmal nicht unmittelbar klar ist, welche Form von Rheuma vorliegt, kann es an dieser Stelle zu Problemen der richtigen Zuordnung kommen, d.h. der Hausarzt und/oder der Patient selbst sind unsicher, welcher Facharzt zuerst aufgesucht werden sollte. Ein typisches Beispiel hierfür ist ein Kniegelenkserguss. Ein solcher kann mechanisch, z.B. durch Belastung bedingt sein, oder entzündlich, z.B. durch eine Arthritis, egal welcher Ursache. Wie man sich leicht vorstellen kann, ist die Behandlung dieser beiden Erkrankungen zumindest zum grösseren Teil sehr unterschiedlich. Während man im ersten Fall eher eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie) machen würde, ist dies bei entzündlichen Ursachen nur wenig sinnvoll. Der erfahrene Arzt wird in fast jedem Fall eine Gelenkpunktion vorschlagen, um die Gelenkflüssigkeit zu untersuchen. Hierbei wird eine dünne Nadel in das Gelenk eingebracht, mit der man sowohl Flüssigkeit abziehen als auch zur ersten Behandlung Medikamente ins Gelenk hineinspritzen kann. Doch davon später. Bei der Untersuchung der Gelenkflüssigkeit lässt sich ermitteln, ob eine Entzündung vorliegt, und ob Kristalle (z.B. bei Gicht) oder Bakterien nachweisbar sind. Die Gelenkpunktion ist in jeder rheuma-tologischen oder orthopädischen Klinik oder Praxis eine sehr häufig durchgeführte Routinemaßnahme, die in der Regel wenig schmerzhaft ist und die für den Patient kaum ein Risiko birgt. Zugegebenermaßen ist es manchmal aber schmerzhaft (wenn kleine Hautnerven gereizt werden) und in sehr seltenen Fällen (etwa 1:20.000) kann es zu einer bakteriellen Infektion kommen. Deshalb muss bei der Punktion immer sehr sorgfältig auf die Einhaltung der Hygienevorschriften geachtet werden. Insgesamt ist der Nutzen einer Punktion grundsätzlich viel höher einzuschätzen als der mögliche Schaden.

Wie schon oben gesagt, sollte immer versucht werden, den Grund des Gesundheitsproblems zu finden und eine Diagnose zu stellen, d.h. der Krankheit einen Namen zu geben. Es gibt aber auch Krankheitsverläufe, bei denen sich die richtige Diagnose erst im Verlauf nach einige Monaten oder sogar Jahren ergibt.

Der Ratschlag an dieser Stelle lautet, auf jeden Fall eine Klärung der Diagnose herbeizuführen und sich diese genau begründen zu lassen.

Hilfsmittel für die Diagnosestellung

Neben der Befragung (Anamnese) und der körperlichen Untersuchung des Patienten stehen als Hilfsmittel vor allem Laboruntersuchungen (z.B. die bereits erwähnten CRP und BSG, aber auch Rheumafaktoren (rheumatoide Arthritis), Auto- (ANA, ANCA) und Borrelien­antikörper (Lyme-Arthritis), Harnsäure (Gicht) und Erbfaktoren (HLA B27 bei Spondyloarthritis) und bildgebende Verfahren (wie Röntgen, Ultraschall, und Kernspintomographie (MRT) sowie Szintigraphie) zur Verfügung. Eine genauere Erklärung der verschiedenen Verfahren würden den Rahmen dieses Ratgebers sprengen. Wichtig ist, dass es verschiedene Methoden gibt, um die Ursachen von rheumatischen Beschwerden zu ergründen.

Zum einen geht es grundsätzlich immer um den Nachweis von Entzündung und/oder Abnutzung, zum andern um konkrete Hinweise auf eine bestimmte rheumatische Erkrankung. Dies kann sowohl für Laborergebnisse als auch für Bildgebung zutreffen. Meistens wird für die Diagnosestellung mehr als ein solcher Hinweis benötigt. Die wichtige Aufgabe des Rheumatologen besteht in der richtigen Deutung der Befunde in Bezug zur Geschichte und Untersuchung des Patienten. Wichtig ist zu wissen, dass ein positiver Befund noch lange nicht bedeuten muss, dass damit die Diagnose geklärt ist. Beispiele hierfür sind positive Rheumafaktoren, leicht erhöhte Harnsäurewerte oder der Nachweis von bestimmten Antikörpern gegen Bakterien.  All diese Befunde bedeuten nicht zwangsläufig, dass eine damit verbundene Erkrankung vorliegt.

Betont sei an dieser Stelle die wichtige Rolle des Immunsystems (unser Abwehrsystems gegen Bakterien, Viren und andere Erreger) für die Entstehung rheumatischer Erkrankungen. Deshalb sind Rheumatologie und Immunologie nah verwandte Fächer. Ein typisches Beispiel ist das Phänomen der Autoantikörper (Rheumafaktoren, ANA, ANCA) – hier werden wichtige Werkzeuge des Immunsytems fehlgeleitet und richten sich gegen körpereigene Strukturen. Beim Rheumafaktor handelt es sich z.B meist um Autoantikörper der Subklasse IgM, die sich gegen bestimmte Bereiche (Fc-Fragment) der körpereigenen Immunglobuline der Klasse IgG richten. Diese und die erst kürzlich entdeckten Antikörper gegen citrullinierte Peptid-Antigene (ACPA) haben für die Diagnose der rheumatoiden Arthritis eine wichtige Bedeutung, während die anti-nukleären Antikörper (ANA) bei Kollagenosen und die anti-neutrophilen cytoplasmatischen Antikörper (ANCA) bei den Vaskulitiden eine wichtige Rolle spielen.

Der Ratschlag an dieser Stelle lautet, sich den Arzt sorgfältig auszusuchen, und ggf. beide, den Rheumatologen und den Orthopäden zu befragen und die Ergebnisse der Untersuchungen genau zu besprechen. Wichtig ist, dass das Fehlen bestimmter Befunde nicht bedeutet, dass keine rheumatische Erkrankung vorliegt – nur die Wahrscheinlichkeit, dass dies der Fall ist, ist etwas geringer.

Einstellung des Patienten

Bislang wurde vor allem über die Krankheiten und die Rolle von Ärzten gesprochen, jetzt geht es um die Rolle der Patienten. Der Bericht des Patienten über Entstehung und Ausmaß der vorliegenden Beschwerden ist für den Arzt grundlegend für seine Diagnose und den darauf aufbauenden Therapievorschlag. Deshalb ist es wichtig, dass diese Angaben möglichst genau sind, Übertreibungen sind hierbei genauso schädlich wie Untertreibungen. Wenn der Arzt eine Diagnose stellt, könnte zunächst die Frage nach der Diagnosesicherheit gestellt werden. Da es nicht für alle rheumatischen Erkrankungen einen beweisenden Test gibt, kann es sein, dass die Diagnose auf indirekten Hinweisen oder auf Erfahrung beruht, d.h. es gibt möglicherweise eine ‚Restunsicherheit‘. Danach kann der Patient fragen und sich den Sachverhalt ggf. erklären lassen.

Die nächste Herausforderung für den Patienten ist das Verstehen und das Annehmen der gestellten Diagnose. Hierbei geht es um eine Einschätzung des weiteren Verlaufs – handelt es sich um eine chronische Krankheit, d.h. bleibt die Krankheit für immer? Damit ist erfahrungsgemäß oft am schwierigsten umzugehen – vor allem für Patienten, die bisher immer gesund waren. Nun, letztlich ist es banal - jede Krankheit beginnt einmal, und niemand kann damit rechnen, immer gesund zu bleiben. Eine chronische Erkrankung kann einen großen Einschnitt und erhebliche Veränderungen der bisherigen Lebensgewohnheit für den Patienten bedeuten. Am besten wird man damit fertig, wenn man das Problem annimmt und die Krankheit so gut und gründlich wie möglich versteht. Manche Patienten versuchen damit fertig zu werden, indem sie es ignorieren, sie wollen einfach nicht wahrhaben, dass sie eine chronische Krankheit haben – das geht meistens schief und ist letztlich frustrierend, weil man ja zwischendurch immer wieder merkt, dass das Rheuma noch da ist.

Nichtsdestoweniger bedeutet das alles nicht, dass man nichts machen kann – im Gegenteil,  die Möglichkeiten der Behandlung rheumatischer Erkrankungen haben sich in den letzten Jahren erheblich verbessert!

Der Stellenwert der Patientenschulung hat in den letzten 20 Jahren in der Rheumatologie beständig zugenommen – ein klares Bekenntnis zum mündigen Patienten. Damit ist ein Patient gemeint, der über seine Krankheit gut Bescheid weiss und der mit dem Arzt zusammen die Krankheit, zum Teil auch eigenverantwortlich, managt. 

Der Ratschlag hier lautet also ganz klar, alles zu tun, um möglichst viel über seine Krankheit zu wissen und zu akzeptieren, was man nicht ändern kann (die Krankheit), aber zu ändern, was möglich erscheint (die beste Behandlung).

Im weiteren Verlauf der Behandlung - nicht nur von chronisch rheumatischen Erkrankungen - sollte der Patient die Rolle des Managers der Krankheit zum Teil mit übernehmen. Das betrifft vor allem die Mitteilung von neu aufgetretenen wesentlichen Veränderungen im Beschwerdebild, aber auch die zuverlässige Handhabung der Medikamente. Das mindeste ist hier, dass der Patient beim Arztbe­such genau weiss, was er einnimmt. Hierzu sei das Mitführen einer entsprechenden Liste empfohlen.

Eine kurze Übersicht über die wichtigsten rheumatischen Erkrankungen

Natürlich können hier nicht alle rheumatischen Erkrankungen aufgezählt werden, es wird aber versucht, häufige und typische Beispiele zu geben und die wichtigsten Beschwerden zu skizzieren.

 Die häufigste entzündlich rheumatische Erkrankung, die periphere Gelenke (vor allem Hände und Füße) betrifft, ist die rheumatoide Arthritis oder chronische Polyarthritis, sie betrifft vor allem Frauen, aber auch Männer, die Krankheit beginnt häufig in der 6. Lebensdekade. Typisch ist, dass vorwiegend Hände und Füße beteiligt sind – die Patienten berichten über Schmerzen, Schwellungen und morgendliche Steifigkeit. Sehr oft sind die Fingergrund-und mittelgelenke und häufig viele Gelenke betroffen.

Man unterscheidet aufgrund der Laborergebnisse seropositive von seronegativen Patienten (abhängig vom Nachweis des Rheumafaktors) und aufgrund des Röntgenbilds oder MRTs osteo­destruk­tive (mit Knochenzerstörung einhergehende) von nicht osteodestruktiven Verläufen der Erkrankung. Seropositivität ist häufiger (etwa 70% der Patienten), osteodestruktive Verläufe sind etwas weniger häufig (50-60%) als solche Formen, die ‚nur‘ Beschwerden an den Gelenken (Schmerzen, Schwellungen) verursachen.

In der Behandlung ist vor allem der möglichst frühe Therapiebeginn und die konsequente Unterdrückung der Entzündung über die Zeit wichtig. Die wichtigsten Behandlungsziele sind Reduktion der Entzündungsaktivität, Erhaltung und Verbesserung der Funktion der Gelenke und Vermeidung von Knochenschäden.

Die wichtigsten Bausteine der Therapie sind Kortison-haltige Präparate, Methotrexat und Biologika (siehe dort).

Der beste Rat für Patienten ist die Aufforderung bei der rechtzeitigen Erkennung mit zu helfen und in der weiteren Behandlung Entzündungsaktivität zu erkennen und dann konsequent und zeitnah den behandelnden Rheumatologen aufzusuchen.

Die häufigste entzündlich rheumatische Erkrankungen, die das Achsenskelett, vor allem die Wirbelsäule betreffen, sind die sogenannten Spondyloarthritiden, am bekanntesten ist der M.Bechterew. Man unterscheidet auch mehr axiale (vor allem die Wirbelsäule ist betroffen) von eher peripheren Formen (vor allem Gelenke, z.B. Knie und Sprunggelenke betroffen) - also je nach dem Ort der Hauptbeschwerden des Patienten.

Die Spondylitis ankylosans (M.Bechterew), beginnt am häufigsten in der Mitte der 3. Lebensdekade, Hauptsymptom sind chronische Rückenschmerzen. Die Patienten berichten oft über nächtliches Erwachen wegen der Schmerzen und über Besserung bei Bewegung und durch NSAR (siehe dort). Ein bedeutendes Problem bei der Erkrankung ist die (morgendliche) Steifigkeit im Rücken. Bei fortschreitender Erkrankung trägt die bei vielen Patienten eintretende zunehmende Verknöcherung der Wirbelsäule zu einer Verstärkung dieses Problems bei.

Zu den Spondyloarthritiden werden auch entzündliche Gelenkerkrankungen gezählt, die mit Schuppenflechte (Psoriasis), chronischen Darmentzündungen (M.Crohn, Colitis ulcerosa), oder Regenbogenhautentzündung des Auges (Iritis, Uveitis) einhergehen. Auch die Gelenkentzündungen, die nach Durchfallstörungen bzw. nach anderen Infekten, etwa im urogenitalen Bereich (reaktive Arthritis) auftreten, werden hinzu gezählt. Bei den Spondyloarthritiden, vor allem beim M.Bechterew, wird häufig das Erbmerkmal HLA B27 gefunden. Wichtig ist auch hier wieder zu verstehen, dass dieses Merkmal auch bei 6-8% der normalen Bevölkerung gefunden wird – d.h., dass der Nachweis nicht entscheidend für die Diagnose ist, aber die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens der Erkrankung erheblich erhöhen kann – wenn entsprechende Beschwerden vorliegen.

Unter dem Begriff Kollagenose werden entzündliche Erkrankungen zusammengefasst, bei denen oft Autoimmunphänomene (ANA, siehe dort) nachweisbar sind. Am bekanntesten ist der Lupus (erythematodes), der typischerweise, aber nicht nur junge Frauen betrifft, durch die sogenannte Schmetterlingsröte neben den Nasenflügeln. Die Patienten beklagen häufig Gelenk- und Muskelschmerzen. Wegen der möglichen Organbeteiligung (z.B. Rippenfell und Niere) ist bei Verdacht eine schnelle Klärung wichtig. Im Blut finden sich Autoantikörper gegen die eigene Erbinformation, die DNS. Beim sogenannten Sjögren-Syndrom (nach einem norwegischen Augenarzt benannt) klagen die meist eher älteren Frauen über Trockenheit, vor allem von Augen und Mund – das liegt an der Entzündung in den Speicheldrüsen, die man mit einer Lippenbiopsie nachweisen kann. Eine andere Form von Kollagenose ist die Sklerodermie, eine Erkrankung, die nicht selten mit einer Verfestigung der Haut und Duchblutungsstörungen einhergeht. Viele Patienten haben das sogenannte Raynaud-Syndrom, bei dem die kalten Finger nacheinander weiss, blau und rot werden können. Andere Kollagenose-Patienten entwickeln eine nicht selten generalisierte Muskelschwäche, weil die Muskeln entzündet sind (Myositis).

Bei allen zuletzt genannten Erkrankungen sind zum Teil typische Autoantikörper nachweisbar (z.B. sog. ENA), die bei der manchmal nicht ganz einfachen Unterscheidung helfen können.

In der Behandlung spielen Kortisonpräparate eine sehr wichtige Rolle, die Dosierung richtet sich nach der Intensität der Beschwerden und danach, ob eine Organbeteiligung vorliegt. Als Basistherapie werden zusätzlich häufig anti-Malariamittel (Chloroquin) eingesetzt, die z.B. beim Lupus eine gesicherte Wirksamkeit haben. Meist zur Einsparung von Kortison wird das Mittel Azathioprin verwendet, was auch in der medikamentösen Behandlung von Patienten nach Transplantationen eine wichtige Rolle spielt. Auch Methotrexat und Mycophenolat-Mofetil werden eingesetzt. Bei schwerer Organbeteiligung muss das aus der Krebstherapie bekannte Medikament Cyclo­phos­phamid gegeben werden, um ein Organversagen (z.B. der Niere) zu verhindern.

Bei der rheumatoiden Arthritis und den Kollagenosen kann es auch zu einer Vaskulitis (Erklärung s.u.) kommen, hierbei sind häufig die Nerven betroffen, was entsprechende Symptome verursacht (z.B. Kribbeln u. a. Missempfindungen, aber auch Lähmungen).

Auch die Vaskulitiden gehören zu den rheumatischen Systemkrankheiten. Unter dem Oberbegriff Vaskulitis versteht man im wesentlichen eine Gefäßentzündung. Je nach Lokalisation des Gefäßes entwickeln sich Symptome, die meist durch eine Gefäßverengung (Stenose) zustande kommen – das ist bei der sehr viel häufigeren Arteriosklerose ähnlich (z.B. Herzinfarkt, Racherbein). Bei einer erheblichen Verengung des Gefäßes kann dann meist durch eine zusätzliche Bildung von Blutgerinnseln (Thrombose) ein Gefäßverschluss entstehen (Infarkt). Vaskulitiden gehen häufig mit die Patienten sehr beeinträchtigenden Allgemeinsymptomen wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Fieber und Gewichtsverlust einher. Bei der häufigsten Form, der sogenannten Polymyalgia rheumatica stehen solche Symptome zusammen mit starken Schmerzen im Schulter/Nacken- und/oder Beckenbereich im Vordergrund. Solche Beschwerden treten auch bei einer verwandten Form auf, die zu den Riesenzellarteritiiden gerechnet wird – der sogenannten Arteriitis temporalis. Hierbei lässt sich eine Entzündung mit Riesenzellen in der Schläfenarterie nachweisen, dies geschieht klassisch mit einer (ungefährlichen) Probeentnahme aus dem Gefäß direkt oder zuletzt zunehmend, indirekt, auch mit modernen Ultraschallverfahren (Doppler). Beispielhaft für die noch zahlreichen anderen Formen von Vaskulitiden sei noch die Wegener’sche Granulomatose als in vielerlei Hinsicht charakteristisches Beispiel für eine Vaskulitis erwähnt. Hierbei können fast alle Organsysteme, häufig z.B. im Kopfbereich, betroffen sein. Bei den meisten Patienten sind spezifische Autoantikörper nachweisbar (PR3-ANCA).

Auch hier spielen in der Therapie Kortison­präpa­rate eine wichtige Rolle. Die Basistherapie ist zum Teil ebenfalls ähnlich wie bei den Kollagenosen, anti-Malariamittel werden allerdings nicht einge­setzt. Vor allem bei Organbeteiligung muss eben­falls das Cyclophosphamid gegeben werden, auch Rituximab (Antikörper gegen B-Zellen) ist wirksam.

Eine Gelenkentzündung kann auch infektiöse Ursachen haben, das bedeutet, dass z.B. Bakterien oder Viren für die Arthritis verantwortlich zu machen sind. Patienten mit geschwächtem Immunsystem erkranken häufiger daran. Sind die häufigsten Erreger (Staphlokokken und Streptokokken) beteiligt, kommt es zu erheblichen Schmerzen im Gelenk. Die Diagnose wird durch Gelenkpunktion und Kultur gestellt (die Keime werden im Labor angezüchtet). Die Therapie besteht in Antibiotika, die zumindest zu Beginn intravenös verabreicht werden müssen. Meist ist eine längerfristige Behandlung über Wochen bis Monate erforderlich.

Bei der Lyme-Arthritis, die durch Borrelien ausgelöst wird, gilt dagegen der schmerzlose Kniegelenkserguss als besonders typisch. Im Blut lassen sich spezifische Antikörper nachweisen. Die Behandlung besteht auch in Antibiotika (z.B. Tetracycline), die über 4 Wochen gegeben werden. In 90% der Fälle ist die Erkrankung damit geheilt.

Gelenkerkrankungen, die mit Veränderungen im Stoffwechsel einhergehen nennt man auch metabolische Arthropathien – am bekanntesten sind die Gicht, bei der zuviel Harnsäure produziert bzw. zu wenig ausgeschieden wird,  und die Hämochromatose, bei der der Organismus mit Eisen überladen wird. Bei der Gicht tritt der typische Anfall meist sehr spontan auf, bereitet große Schmerzen, das betroffene Gelenk ist (häufig sind  Groß­zehengrundgelenk, Knie- und Sprunggelenk betroffen) geschwollen, gerötet und funktionsgemindert (z.B. Gehbehinderung). Erhöhte Harnsäurewerte im Blut eignen sich allein nicht für die Diagnose einer Gicht. Je höher diese sind (hohes Risiko ab 9mg/dl), desto höher ist aber das Risiko, einen Gichtanfall zu erleiden. Der sichere Beweis einer Gicht gelingt durch den Nachweis typischer Uratkristalle in der Gelenkflüssigkeit. Unter einer Harnsäure-senkenden Therapie (Diät und meist Allopurinol, hierdurch wird die Harnsäureproduktion reduziert) sollte der Harnsäurewert unter 5-6 mg/dl liegen. Diese Behandlung muss meist dauerhaft durchgeführt werden, um Gichtanfälle zu vermeiden. Im Anfall wirkt Colchicin oft gut - das gute Ansprechen gilt als zusätzlicher Hinweis auf eine Gicht.

Bei der Hämochromatose treten Gelenkbeschwerden meist erst in späteren Stadien der Erkrankung auf, wenn es bereits zur Gelenkabnutzung gekommen ist. Andere Symptome treten je nach Manifestation auch in anderen Regionen auf. Die häufigsten Symptome der Hämochromatose sind:  Lebervergrößerung, Ausbruch von Diabetes mellitus und dunkle Hautpigmentierung, vor allem in der Achselhöhle. Die Erkrankung wird durch den Nachweis der Eisenüberladung (erhöhte Eisen- und Ferritinspiegel) und u. U. einen Gentest (HFE-Gen) nachgewiesen.

Arthrosen sind die häufigsten Ursachen für Beschwerden im Bewegungsapparat – meist handelt es sich um Schmerzen und Funktionsverlust (z.B. Minderung der Gehstrecke). Bei den sogenannten primären Arthrosen werden ursächlich meist genannt: Alter und Über- bzw. Fehlbelastung, z.B. durch Fehlstellung oder Übergewicht. Sekundäre Arthrosen entstehen dagegen z.B. durch unzureichend behandelte rheumatische Entzündungen, bei denen der Knorpel geschädigt werden kann (s.o.). Die Diagnose einer Arthrose wird typischerweise bei der körperlichen Untersuchung vermutet und im Röntgenbild oder bei einer MRT-Unter­suchung gestellt. Eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie) wird von Orthopäden oft empfohlen, ist aber nicht immer erforderlich. Eine Indikation (d.h. sie ist angezeigt) für eine solche Maßnahme besteht aber, wenn es Anhaltspunkte für mechanische Ursachen von Beschwerden gibt (Meniskusdegeneration, Schleimhautfalten etc). Die Behandlung ist ansonsten symptomatisch, d.h. medikamentöse Schmerztherapie mit sogenannten Analgetika wie Paracetamol und Novaminsulfon. 

Fibromyalgie ist heute eine recht häufig gestellte Diagnose. Es handelt sich um ein Schmerzsyndrom, was vor allem die Weichteile (Fett, Bindegewebe, Muskeln, Sehnen und ihre Ansätze) betrifft. Typisch für dieses Krankheitsbild sind oft quälende Ganzkörperschmerzen und eine zum Teil erhebliche Druckempfindlichkeit bestimmter Körper­regionen. Patienten mit Fibromyalgie haben auch häufig Stuhlunregelmäßigkeiten (z.B. ‚Reiz­darm‘) und psychische Probleme (z.B. Depressionen). Die Behandlung besteht in intensiver Physiotherapie, regelmäßigen Bewegungsübun­gen,  medikamentöser Schmerz- und Psychotherapie. Hierbei wird u.a. versucht, die Schmerzschwelle anzuheben (z.B. mit Amitryptillin). Dadurch können die Beschwerden oft gelindert werden, eine Heilung ist aber leider insgesamt wenig wahrscheinlich.

Grundsätzlich ergibt sich bei einem Ratschlag hinsichtlich der Behandlung rheumatischer Erkrankungen die Frage, ob die Beschwerden bzw. die Krankheit schwer und akut genug ist, um eine stationäre Aufnahme zu rechtfertigen oder ob eine ambulante Therapie ausreichend ist. Eine stationäre Therapie wird prinzipiell bevorzugt, wenn erhebliche Funktionsdefizite vorliegen, wenn eine Organbeteiligung vorliegt oder droht, wenn systemische Krankheitszeichen den Ausschluss einer bösartigen Erkrankung erfordern und wenn das Ausmaß der erforderlichen Untersuchungen die ambulanten Möglichkeiten überschreitet bzw. die Organisation zu schwierig wird. Manchmal ist es auch wichtig, den Patienten mit seinen Beschwerden ein paar Tage in Folge zu sehen – evtl. auch um zu überprüfen, ob Schwellungen von Gelenken festzustellen sind oder ob Fieber auftritt.

Für die stationäre Versorgung gibt es in Deutschland rheumatologische Akutkliniken, die zum Teil auch ambulant behandeln bzw. beraten können. Für die ambulante Versorgung sind ansonsten vor allem niedergelassene internistische Fachärzte für Rheumatologie zuständig.

Akutbehandlung rheumatischer Erkrankungen

Da in diesem Ratgeber Werbung für Medikamente keinen Platz haben darf, werden ausschließlich die medizinischen Wirkstoffnamen und nicht die Handelsnamen verwendet. 

Das Hauptsymptom und Hauptproblem der Patienten ist gewöhnlich der Schmerz im Bereich von Knochen, Gelenken, Sehnen und ihren Ansätzen sowie anderen Weichteilen (Muskeln, Fettgewebe etc.). Grob eingeteilt können Schmerzen durch Brüche, Entzündungen und Abnutzung bedingt sein. In der Therapie unterscheidet man lokale (z.B. Eis oder Spritzen ins Gelenk) und systemische (Tabletten, Infusionen) Maßnahmen.

Für die Schmerzbehandlung stehen einfache Schmerzmittel (Analgetika), entzündungshemmende Schmerzmittel (Antiphlogistika) – sogenannte nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) – und stär­kere Schmerzmittel wie die Opiate zur Verfügung. Nur bei sehr starken Beschwerden erfolgt unter Umständen eine stationäre Aufnahme. Dabei können die Schmerzmittel dann auch direkt in die Blutbahn (intervenös) gegeben werden.

Bei Entzündungen werden in der Regel zunächst NSAR oder Kortison-haltige Mittel als Spritze ins Gelenk oder als Tablette verordnet. Bei den NSAR ist die Festlegung der besten Dosis wichtig (zu wenig = keine oder kaum Wirksamkeit, zu viel = eher Nebenwirkungen). Letztere können z.B. bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen auftreten. Grundsätzlich kann es zu Problemen im Bereich des Magens, des Darms, der Leber und des Herz-Kreislaufsystems kommen, letztere sind in den letzten Jahren überbewertet worden. Zur Vorbeugung gegen Unwohlsein, Übelkeit und Magenschmer­zen werden oft Säureblocker eingesetzt. Hiermit kann die Häufigkeit ernsterer Magennebenwirkungen vermindert werden.

Der Sammelbegriff Cortison steht für ein körpereigenes in der Nebennierenrinde gebildetes Hormon, das 1935 entdeckt wurde und 1948 erstmals als Medikament wirksam gegen Entzündung eingesetzt wurde.  Nach wie vor ist Cortison ein zentraler Baustein in der Behandlung von akuten und chronischen Entzündungen. Die häufigsten möglichen Nebenwirkungen betreffen den Knochen (Osteoporose), die Augen (Glaukom = grüner Star und Katarakt = grauer Star), die Haut (‚Pergamenthaut‘, Hautblutungen) und den Fetthaushalt (Gewichtszunahme). Wichtig ist, dass diese zumindest zum Teil dosisabhängig sind und dass ein verantwortungsbewusster Arzt die Dosis immer nur so hoch wie nötig und so niedrig wie möglich wählen wird. Manche Patienten kennen sich mit ihrer Krankheit so gut aus, dass sie die Dosis selbst bestimmen. Dies ist aber nicht grundsätzlich zu empfehlen.

Dauerhafte Therapie rheumatischer Erkrankungen

Bei vielen rheumatischen Erkrankungen kommen sogenannte Basistherapien zum Einsatz. Hiermit versucht, das Immunsystem grundsätzlich und dauerhaft zu beeinflussen, damit die Entzündung unterdrückt wird. Im englischen Sprachgebrauch, der zum Teil auch in Deutschland verwendet wird, heissen die Basistherapien auch DMARDs, das bedeutet disease modifying anti-rheumatic drugs, also krankheitsmodifizierende Medikamente, das heisst, dass nachgewiesen wurde, dass sie Schäden an Knorpel und Knochen zumindest zum Teil aufhalten können. Der genaue Wirkmechanismus dieser Präparate ist aber meist unbekannt.

Diese Kurzzusammenfassung kann natürlich nicht das Studium des Beipackzettels und die ausführliche Aufklärung durch den Arzt ersetzen.

Für alle in Deutschland zugelassenen Basistherapien gilt, dass das Verhältnis von Wirkungen zu möglichen Nebenwirkungen grundsätzlich günstig ist. In Zahlen ausgedrückt bedeutet dies in etwa, dass 80% der Patienten die Medikamente gut vertragen und 20% nicht oder weniger gut. Nichtsdestoweniger sind aber zur Sicherheit regelmässige Laboruntersuchungen erforderlich, um etwaige unerwünschte Effekte frühzeitig bemerken zu können – zu Beginn der Therapie alle 2-3 Wochen, später deutlich weniger häufig (alle 1-3 Monate). Der Wirkeintritt lässt in der Regel auf sich warten: er kann zwischen 4 Wochen und 4-6 Monaten dauern.

Das wichtigste Basismittel ist das Methotrexat, kurz MTX genannt. MTX wird einmal pro Woche in einer Dosis zwischen 5 - 30mg gegeben. Am Tag danach soll grundsätzlich ein Vitamin, Folsäure, eingenommen werden, da hierdurch die Häufigkeit von Nebenwirkungen etwas reduziert werden kann. Insgesamt gibt es wenig Medikamente, die so ausführlich untersucht wurden wie das MTX. Hierbei ist besonders erfreulich, dass festgestellt wurde, dass Patienten, die das MTX nehmen und vertragen, länger leben – weil die Entzündung so gut unterdrückt wird und weil dadurch weniger Herzinfarkte und Schlaganfälle auftreten.  

Das Leflunomid wird nach einer sogenannten Aufsättigung über drei Tage (die Dosis ist höher) mit 10 – 20mg/Tag eingenommen. Eventuell ist auch eine Kombination mit MTX möglich.

Sulfasalazin und Hydroxychloroquin sind mildere Basistherapien, die auch täglich gegeben werden müssen. Auch diese beiden können mit MTX kombiniert werden – die sogenannte Dreifachtherapie nach James O’Dell, einem amerikanischen Rheumato­lo­gen.

Noch länger als das MTX, das etwa seit den 80er Jahren für die Behandlung der rheumatoiden Arthritis eingesetzt wird, ist die Behandlung mit Gold in Spritzenform, einmal pro Woche verabreicht, bekannt (initial erst 10mg, dann 25mg, dann 50 mg wöchentlich). Diese Behandlung ist wirksam, hat aber relativ mehr Nebenwirkungen, z.B. auf Haut und Niere, als die anderen Basismittel. 

Seit etwa 10 Jahren stehen uns nun die sogenannten Biologika zur Verfügung – das sind stark entzündungshemmende Substanzen, die gentechnisch hergestellt werden (d.h., dass man z.B. Bakterien dazu bringt, solche Medikamente zu produzieren). Als großer Vorteil dieser Technik gilt, dass man den Wirkmechanismus in der Regel recht gut kennt, und so entzündungsfördernde Produkte, z.B. Zytokine wie den Tumornekrosefaktor (TNF) alpha (a) oder Interleukin-6, besser beeinflussen kann. Außer den genannten Zytokinen können aber auch bestimmte Zellen des Immunsystems wie die sogenannten T- und B-Zellen direkt angegangen werden.

Der Preis dieser Medikamente ist im Verhältnis zu den anderen Medikamenten relativ hoch – etwa 20.000 € pro Jahr. Deshalb muss der Arzt die Behandlung gut begründen und dokumentieren.

Begleitend zu medikamentösen Maßnahmen sind häufig Krankengymnastik und andere physiotherapeutische Bemühungen erforderlich, um Muskelkraft und Beweglichkeit zu erhalten bzw. zu verbessern. Neben dem fundierten Wissen über die Erkrankung, dem Einstellen des Rauchens und dem Erreichen und Erhalten des Normalgewichts sind dies die wichtigsten Maßnahmen, die der Patient selbst zu einer erfolgreichen Behandlung beitragen kann.